Haber: Mert Osman Erman
BBC'ye konuşan, çalıştığı neonatal ünitenin baş danışmanı olan doktora göre, hastane yöneticileri Lucy Letby aleyhindeki iddiaları soruşturmadı ve doktorları susturmaya çalıştı.
Hastane, bebekleri öldürmüş olabileceği yönünde aylarca süren uyarılara rağmen polisi aramayı geciktirdi.
Ünitenin baş danışmanı Dr. Stephen Brearey, Letby hakkındaki endişelerini ilk olarak Ekim 2015'te dile getirdi.
Herhangi bir önlem alınmadı ve o beş bebek daha saldırıya uğradı, ikisini öldürdü.
Letby, Cheshire'daki Countess of Chester Hastanesi'ndeki neonatal ünitede yedi bebek cinayetinden suçlu bulundu ve altı diğerini öldürmeye teşebbüs ettiği suçlamalarıyla yargılandı.
İlk beş cinayet Haziran ile Ekim 2015 arasında gerçekleşti ve uyarıların aylarca sürmesine rağmen son iki cinayet Haziran 2016'da işlendi.
BBC Panorama ve BBC News, Letby'nin nasıl bu kadar uzun süre boyunca bu kadar çok bebek öldürüp zarar vermesine nasıl izin verildiğini araştırdı. Letby hakkındaki endişeleri ilk dile getiren ünite baş danışmanı ile görüştük ve ayrıca hastane belgelerini inceledik. Araştırma, bir dizi başarısızlığı ortaya çıkarıyor ve hastanenin ölümlere nasıl yanıt verdiği konusunda ciddi soruları gündeme getiriyor.
Dr. Brearey, son iki cinayetten sonra Haziran 2016'da Letby'nin görevden alınmasını talep ettiğini ve hastane yönetiminin başlangıçta reddettiğini söylüyor.
BBC araştırması ayrıca şunları buldu:
Hastanenin en üst düzey yöneticisi doktorlara Letby'ye özür yazmalarını ve ona karşı suçlamalarda bulunmayı bırakmalarını söyledi.
İki danışman, bebekleri öldürdüğünden şüphelenseler bile Letby ile arabuluculuk yapmaya zorlandı.
Sonunda başka bir yere taşındığında, Letby risk ve hasta güvenliği birimine atandı, burada neonatal üniteye dair hassas belgelere erişimi vardı ve soruşturma yapması gereken üst düzey yöneticilere yakındı.
Ölümler uygun şekilde bildirilmedi, bu da yüksek ölüm oranının daha geniş NHS sistemi tarafından tespit edilememesine neden oldu. Ölümlerden sonra göreve başlayan bir yönetici, BBC'ye söyledi.
Yedi cinayet mahkumiyetinin yanı sıra, Letby hastanede altı bebek ölümü sırasında görev yapıyordu ve polis soruşturmayı genişletti.
Letby Liverpool Kadın Hastanesi'nde çalışırken iki bebek daha öldü.
2015 Yazı: 'Hoş olmayan Lucy'
Haziran 2015'e kadar, Cheshire Countess Hastanesi'ndeki neonatal ünitesinde yılda yaklaşık iki veya üç bebek ölümü gerçekleşiyordu. Ancak 2015 yazında, alışılmadık bir şeyler oluyordu.
Sadece Haziran ayında, üç bebek iki hafta içinde öldü. Ölümler beklenmedik olduğu için neonatal ünitesinin baş danışmanı Dr. Stephen Brearey, ünite müdürü Eirian Powell ve hastanenin hemşirelik direktörü Alison Kelly ile bir toplantı düzenledi.
"Çok titiz olmaya çalıştık," diyor Dr. Brearey. Bir personel analizi, Lucy Letby'nin üç ölümün hepsinde nöbetçi olduğunu gösterdi. "Sanırım 'Hayır, bu Lucy olamaz. Hoş olmayan Lucy olamaz' dediğimi hatırlıyorum," diyor.
Üç ölümün de "hiçbir ortak yönü yoktu". Dr. Brearey de dahil olmak üzere kimse, cinayet şüphesi taşımıyordu. Ancak Ekim 2015'te durum değişti. İki bebek daha öldü ve Letby her ikisinde de nöbetçiydi.
Bu noktada, Dr. Brearey Letby'nin bebeklere zarar verebileceğinden endişe duymaya başladı. Endişelerini tekrar ünite müdürü Eirian Powell'a iletti, ancak onun endişelerini paylaşmadığı görüldü.
Ekipteki diğer danışmanlar da Letby hakkında endişeliydi. Sadece beklenmedik ölümler değil, aynı zamanda diğer bebekler de ölüme neden olmayan çökmeler yaşıyorlardı, yani acil olarak resüsitasyon veya solunum yardımına ihtiyaç duyuyorlardı, ancak görünüşte klinik bir açıklama yoktu. Letby her zaman nöbetçiydi.
Şubat 2016'da bir başka danışman, Dr. Ravi Jayaram, bir bebek - Baby K olarak bilinen - nefes almamış gibi göründüğünde Letby'nin ayakta durup izlediğini söylüyor.
Dr. Brearey, acil bir toplantı talep etmek için Alison Kelly ve hastanenin tıbbi direktörü Ian Harvey ile iletişime geçti. Mart ayının başlarında, ayrıca Eirian Powell'a da yazdı: "Hala Lucy ile konuşmamız gerekiyor."
Üç ay geçti ve başka iki bebek neredeyse ölüyordu, ancak o yılın Mayıs ayında Dr. Brearey, yönetim kurulu üyeleriyle bir araya gelmeyi başardı. "O toplantıda endişelerimin şüpheye yer bırakmayacak kadar ciddi olduğu konusunda hiçbir şüphe olamazdı," diyor.
Ancak toplantıdaki diğer insanlar inkar etmiş gibi görünüyordu. Dr. Brearey, Bay Harvey ve Bayan Kelly'nin endişelerini pasifçe dinlediğini ve Letby hakkındaki endişelerini anlattığı sırada hiçbir şey söylemediklerini söylüyor. Ancak hala çalışmaya devam etmesine izin verildi.
Haziran 2016: Keskin dönüş
Haziran ayının başlarında, başka bir bebek çöktü. Ardından ayın sonlarına doğru, üç prematürite üçüzün ikisi birbirine 24 saat içinde beklenmedik bir şekilde öldü. Letby, her iki ölüm sırasında da nöbetçiydi.
İkinci üçüzün ölümünden sonra Dr. Brearey travmatize olmuş personel için bir toplantıya katıldı.
Diğerleri neredeyse "gözlerinizin önünde çözülüyordu gibi" görünüyordu, Letby'nin yorgun veya üzgün olması gerektiğini söylediğinde Letby teklifini umursamamış gibi görünüyordu. "Hayır, yarın nöbetçiyim" dedi. "Oldukça mutluydu ve işe gelmek için güven ve rahattı" diyor.
Dr. Brearey ve meslektaşları için, iki üçüzün ölümü bir dönüm noktasıydı. O akşam, Dr. Brearey, nöbetçi yönetici Karen Rees'i aradığını ve Letby'nin görevden alınmasını talep ettiğini söylüyor. O reddetti.
Dr. Brearey, ona yedi pediatrist danışmanın isteklerine karşı bu kararı mı aldığı sorusunu sordu ve ertesi gün diğer bebeklerin başına gelebilecek herhangi bir şey için sorumluluk alıp almayacağını sorduğunu söylüyor. Bayan Rees'in "evet" cevabı verdiğini söylüyor.
Ertesi gün, bir başka bebek - Baby Q olarak bilinen - nöbetçi olduğu sırada neredeyse ölüyordu. Hemşire sonunda neonatal üniteden çıkarılmadan önce başka üç nöbet daha çalıştı - ilk olaydan daha bir yıl sonra.
Şüpheli ölümler ve çökmeler o zaman durdu.
Ancak Letby henüz görevden alınmadı.
Bunun yerine, hastanenin risk ve hasta güvenliği birimine taşındı. Burada hastanenin neonatal ünitesi ile ilgili hassas belgelere erişimi olduğuna inanılıyor. Ayrıca onu soruşturması gereken üst düzey yöneticilerden bazılarına yakın olması gerekiyordu.
29 Haziran 2016'da danışmanlardan biri, "Dış soruşturma için kendimizi yönlendirmeli miyiz?" başlıklı bir e-posta gönderdi.
"Ben dış ajanslardan yardım almanın gerekli olduğuna inanıyorum," yazdı. "Ve tümümüzü soruşturabilecek tek kuruluş, benim inancıma göre, polistir."
Ancak hastane yöneticileri başka türlü düşünüyordu. Yanıtında tıbbi direktör Ian Harvey, "Eylem alınıyor," yazdı. "Tüm e-postalar derhal sona eriyor."
İki gün sonra, danışmanlar üst düzey yöneticilerle bir toplantıya katıldı. Kurumsal işler ve hukuk hizmetleri başkanı Stephen Cross'un polisi aramanın hastane için bir felaket olacağını ve neonatal ünitesini bir suç mahalline dönüştüreceğini söylediğini söylediler.
Polisi aramak yerine Bay Harvey, Royal College of Paediatrics and Child Health (RCPCH)'i neonatal ünitesindeki hizmet seviyesini gözden geçirmek üzere davet etti.
Eylül 2016'nın başlarında, Royal College'dan bir ekip hastaneyi ziyaret etti ve pediatrik danışmanlarla buluştu.
RCPCH Kasım 2016'da raporunu tamamladı. Önerileri arasında "her beklenmedik neonatal ölümünün kapsamlı dış bağımsız bir incelemesi" bulunuyordu.
Aynı ayda, Ian Harvey Londra'da prematürite bebek uzmanı olan Dr. Jane Hawdon'a ulaştı ve neonatal ünitesinde ölen bebeklerin dosyalarını incelemesini istedi.
Sonuç oldukça çözümsüz bir rapor oldu. Dr. Hawdon'a göre, raporu "tartışmayı ve öğrenmeyi bilgilendirmek için tasarlanmış ve mahkeme veya yasal bir mahkemede geçerli olmayabilir" olarak tanımlıyor.
Bu, danışmanların istediği kapsamlı bir inceleme değildi - RCPCH'nin önerdiği türden bir dış bağımsız inceleme değildi. Ancak Dr. Hawdon'un sınırlı vaka notu raporu bile dört bebek ölümünün adli olarak araştırılması gerektiğini öneriyordu.
Ancak bu gerçekleşmedi.
Erken 2017: Hala bir polis soruşturması yok
Ocak 2017'nin başlarında, hastane yönetim kurulu toplandı ve Bay Harvey iki incelemenin sonuçlarını sundu. Her ikisi de bebek ölümlerinin bazılarının daha fazla incelenmesini önermişti, ancak bu mesaj yönetim kurulu üyelerine ulaşmadı.
Toplantı kayıtları, Bay Harvey'ın toplantıda, neonatal ünitesindeki sorunların liderlik ve zamanında müdahale sorunlarından kaynaklandığını söylediğini gösteriyor.
Birkaç hafta sonra, Ocak 2017'nin sonlarında, neonatal ünitesindeki yedi danışman, Bay Harvey ve hastanenin CEO'su Tony Chambers gibi üst düzey yöneticilerle bir toplantıya çağrıldı.
Dr. Brearey, CEO'nun kendisi ve babasıyla çok fazla zaman geçirdiğini ve onlardan özür dilediğini söylediğini ve Letby'nin yanlış bir şey yapmadığını belirttiğini söylüyor. Bay Chambers, Letby'nin hiçbir şey yapmadığını söylemediğini söyledi. Babasını özetlemiş olduğunu söyledi.
Doktorun anlattığına göre, CEO danışmanlara, özür dilemeleri gerektiğini ve bir çizginin çizildiğini ve bu çizgiyi geçerlerse "sonuçları" olacağını söyledi. Dr. Brearey, yöneticilerin polise gitmelerine gerek kalmadan bir tür hikaye uydurmaya çalıştığını düşündüğünü belirtiyor. "Bunu bir örtbas olarak adlandırmak isterseniz, o zaman bu bir örtbas" diyor.
Yöneticiler ayrıca iki danışmanı, 2017 Mart ayında Letby ile arabuluculuk oturumlarına katılmaları için görevlendirdi. Doktorlardan biri hemşire ile oturup sorununu tartıştı, ancak Dr. Brearey yapmadı.
Ancak danışmanlar geri adım atmadı. Özürden iki ay sonra hastane polisi araştırmaya çağırdı. Onları buna iten danışmanlardı.
Dr. Brearey ve meslektaşları birkaç hafta sonra Cheshire Polisi ile oturdu. "Şaşırdılar," diyor.
Ertesi gün, Cheshire Polisi, Countess of Chester Hastanesi'nde şüpheli bebek ölümlerini soruşturan bir suç soruşturması başlattı. Operasyonu "Operation Hummingbird" olarak adlandırdılar.
Bay Chambers, Panorama'ya, danışmanlara olan yorumlarının bağlamından çıkarıldığını ve ona ilk ciddi endişeleri bildirildiğinde hızlı bir şekilde harekete geçildiğini - ölümlerin gözden geçirilmesini içerdiğini - söyledi.
2018 Baharı: Bir zehirleyiciye dair kanıt
Letby henüz tutuklanmamış ve hala hastanenin risk ve hasta güvenliği biriminde çalışıyordu. Ancak Operation Hummingbird tam gaz devam ediyordu ve Dr. Brearey polise soruşturmalarında yardımcı oluyordu.
Bir akşam geç saatlerde, tarihi tıbbi kayıtların içinden geçerken 2015 yılına ait bir bebek için yapılan bir kan testi buldu. Bebeğin kanında tehlikeli seviyelerde insülin kaydedilmişti.
O dönemde test sonucunun önemi gözden kaçmıştı.
Vücut doğal olarak insülin üretir, ancak bunu yaparken C-Peptid adı verilen bir madde de üretir. Dr. Brearey'nin incelediği insülin okumasındaki sorun, C-Peptid ölçümünün neredeyse sıfır olmasıydı. Bu, insülinin bebek vücudu tarafından doğal olarak üretilmediğini, bunun yerine uygulandığını gösteren bir kanıttı.
"Midemi bulandırdı," diye anlatıyor Dr. Brearey. "Bu bebek insülinle zehirlenmişti, oldukça açıktı."
Birkaç ay sonra Letby sonunda tutuklandı ve hastane tarafından uzaklaştırıldı. Ancak Dr. Brearey'nin ilk alarmı verdiği tarihten üç yıl geçmişti.
Letby'nin hastanede çalıştığı nöroloji ünitesi, sonraki yedi yıl boyunca yalnızca bir ölümle sonuçlandı.
